PEMERIKSAAN FISIK NEONATUS (Unit 7)

 CEKLIST SOP PRAKTIKUM PEMERIKSAAN FISIK NEONATUS

Catat hasil pemeriksaan di formulir bayi baru lahir. Formulir ini merupakan catatan medik yang harus disimpan oleh petugas kesehatan. Tuliskan juga hasil pemeriksaan di buku KESEHATAN IBU DAN ANAK(KIA) beberapa informasi yang diperlukan sesuai dengan petunjuk penulisan buku KIA.

NO	PROSEDUR	SKOR	NILAI
Pra Interaksi
1.	Baca catatan keperawatan atau catatan medis	1
2.	Sebutkan tindakan keperawatan yang akan dilakukan	1
3.	Cuci tangan 6 langkah sebelum menyiapkan alat	1
4.	Persiapkan alat: Medline, Timbangan BB Bayi, Sarung tangan, termometer, stetoskop	1
Orientasi
5.	Ucapkan salam dan perkenalkan diri	1
6.	Identifikasi pasien dengan bertanya nama dan umur pasien atau nama dan alamat pasien, serta cek gelang identitas pasien	1
7.	Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan yang akan dilakukan kepada pasien dan / keluarga	1
8.	Lakukan kontrak waktu	1
9.	Beri kesempatan pasien dan / untuk bertanya	1
10.	Minta persetujuan pasien dan / keluarga	1
11.	Dekatkan alat di dekat pasien	1
12.	Jaga privasi (tutup tirai), keamanan (pasang/lepas side rail), dan kenyamanan pasien (posisi dan lingkungan)	1
Kerja
13	Pemeriksaan keadaan umum pasien	10
	Postur secara umum
	Warna kulit/kehangatan kulit dan perfusi jaringan
	Aktivitas bayi: menangis
	APGAR skor
	Maturasi Neuromuskulas dan maturase fisik Billard Score
14	Pemeriksaan antropometri	5
	Berat badan
	Panjang badan
	Lingkar kepala
	Lingkar dada
	Lingkar perut
	Lingkar lengan atas
15.	Pemeriksaan fisik kepala	5
	Bentuk kepala
	Fontanela anterior
	Sutura sagitalis
	Gambaran wajah
	Molding
16.	Pemeriksaan fisik rambut	5
	Penyebaran
	Bau
	Rontok/alopesia (botak)
	Hirsutisme/rambut tubuh terlalu banyak
	Warna
17.	Pemeriksaan fisik mata	5
	Ukuran & struktur: lensa, kornea jernih, pupil tidak dilatasi
	Pergerakan bola mata: selaras
	Posisi dibandingkan dengan hidung
	Red eye reflex (opsional)
18.	Pemeriksaan fisik telinga	5
	Bentuk
	Ukuran
	Warna: lensa, bola mata, sklera
	Lesi
	Nyeri tekan
	Peradangan (optional)
	Penumpukan srumen
	Perdarahan
	Uji pendengaran sederhana: menggunakan mainan yang dapat mengeluarkan suara
	Perforasi (opsional)
19.	Pemeriksaan fisik hidung	5
	Bentuk
	Septum nasi
	Meatus
	Mukosa hidung
	Luka
20.	Pemeriksaan fisik mulut	5
	Bentuk
	Warna
	Lesi
	Massa
	Mukosa
	Warna lidah
	Uvula (optional)
	Tonsil (optional)
21.	Pemeriksaan fisik kuku	5
	Bentuk
	Warna
	Lesi
22.	Pemeriksaan fisik kulit	5
	Warna: pink, sianosis, jaundice
	Kelembapan: kulit kering terkelupas
	Turgor kulit < 2detik
	Temperature/suhu tubuh: hipertermi, hipotermi
	Trauma/lesi
	Edema
	Pemeriksaan ikterik (Kramer skor)
23.	Pernafasan dan sirkulasi	1
24.	Pemeriksaan fisik dada/respirasi	5
	1.   Inspeksi
	Bentuk dada
	Jejas
	Luka
	Pergerakan dinding dada
	Tipe pernafasan: clavicular, thoracic, diafragmatic/abdominal
	Pola pernafasan: kussmaul, cheyne stokes, biots, tachypnea, dyspnea. Orthopnea, apnea, eupnea
	Retraksi ruang sela iga
	Frekuensi nafas: 40 – 60 x/mnt
	Irama nafas: reguler
	Pulse oximetry/level saturasi oksigen, bila ada indikasi saja
	2.   Palpasi
	Nyeri tekan
	Ekspansi dinding dada
	Massa
	3.   Perkusi
	Suara paru
	Batas paru
	4.   Auskultasi
	Suara paru
25.	Pemeriksaan fisik jantung
	1.   Inspeksi
	Iktus cordis
	2.   Palpasi
	Batas jantung
	Frekuensi denyut nadi
	Irama nadi
	Capillary reffil time
	Pelebaran jantung
	3.   Auskultasi
	Frekuensi denyut jantung
	Bunyi jantung
26.	Makan dan minum	2
27.	Pemeriksaan fisik abdomen	5
	1.   Inspeksi
	Pergerakan abdomen
	Umbilicus
	Ascites
	Spider nevi
	Pelebaran vena
	Pulsasi aorta
	Trauma/jejas
	2.   Auskultasi
	Bising usus
	Bruits
	3.   Perkusi
	Hepar
	Lien
	Ginjal
	4.   Palpasi
	Hepar
	Lien
	Ginjal
	Vesika urinaria
	Pulsasi aorta
28.	Eliminasi	5
	1.   Inspeksi
	Anus
	Meatus urinarius
	Skrotum & testis
	Labia
	Klitoris
	Mekonium
	Pseudomenses
	2.   Palpasi
	Penis
	Skrotum
	Massa
29.	Aktifitas dan mobilisasi	10
	Pemeriksaan fisik anggota gerak
	1.   Kekuatan otot
	2.   Postur & struktur ektremitas
	3.   Dysplasia
	4.   Fraktur
	5.   Spinal column
	6.   Refleks
	Rooting
	Sucking
	Tonic neck
	Grasping
	Glabella
	Moro
	Babinski
	Stepping
30.	Rapikan pasien dan alat	1
31.	Cuci tangan 6 langkah setelah tindakan	1
32.	Dokumentasi dan rencana asuhan keperawatan	1
33.	Sampaikan hasil pemeriksaan pada orangtua  pasien	2

.

 

APABILA DIJUMPAI KEADAAN YANG TIDAK NORMAL, GUNAKAN FORMULIR MTBS UNTUK PEMERIKSAAN LEBIH LANJUT

 

FORMULIR BAYI BARU LAHIR

 

Pemeriksa (Nama dan Tanda tangan): ................................................................................................................................................................................

Nama bayi: ...............................................................................  Jenis kelamin: ................................................................................................................

Nama orang tua: .............................................  Alamat: ....................................................................................................................................................

Tanggal & jam lahir : ........................................  Lahir pada umur kehamilan: ...................................................................................................................

 

PEMERIKSAAN	Tanggal ….... Jam ….... (saat lahir)	Tanggal ….... Jam …....
	Hasil	Hasil
1. Postur, tonus dan aktivitas
2. Kulit bayi
3. Pernapasan ketika bayi sedang       tidak menangis
4. Detak jantung
5. Suhu ketiak
6. Kepala
7. Mata
8. Mulut (lidah, selaput lendir)
9. Perut dan tali pusat
10. Punggung tulang belakang
11. Lubang anus
12. Alat kelamin
13. Berat badan
14. Panjang badan
15. Lingkar kepala

 

ASUHAN/KONSElING	Waktu (tanggal, jam) dilakukan asuhan	Keterangan
1. Inisiasi menyusu dini
2. Salep mata antibiotika profilaksis
3. Suntikan vitamin K1
4. Imunisasi Hepatitis B1
5. Rawat gabung dengan ibu
6. Memandikan bayi
7. Konseling menyusui
8. Tanda-tanda bahaya pada bayi yang perlu dirujuk
9. Menjelaskan pada ibu tentang perawatan bayi di rumah
10. Melengkapi catatan medis
Waktu pemeriksaan kembali / Kunjungan Neonatal	Tanggal …..................	Tanggal …................

 

Berikut ini adalah petunjuk cara pengisian formulir pencatatan pada table di bawah  :

•       Jawablah pertanyaan dengan cara menulis apabila tidak ada pilihannya

•       Apabila terdapat pilihan lingkari jawaban yang anda pilih

•       Berikan tanda centang (  ) di belakang ya atau tidak pada pertanyaan yang memerlukan jawaban ya atau tidak

•       Pada kolom penilaian lingkari tanda atau gejala yang anda temukan pada pemeriksaan

•       Tulislah klasifikasi sesuai dengan buku bagan MTBS pada kolom klasifikasi

•       Tulislah tindakan atau pengobatan yang diperlukan pada kolom Tindakan/ Pengobatan

•       Tulislah waktu kunjungan ulang terdekat pada baris yang berisi Kunjungan ulang pada bagian akhir halaman ke-2

•       Untuk imunisasi berikan tanda centang (  ) pada imunisasi yang sudah diberikan atau tulis tanggal pemberian. Lingkari imunisasi yang dibutuhkan. Apabila pada saat itu memberikan imunisasi tulislah jenis imunisasi yang diberikan di bagian tindakan/pengobatan dan di buku KIA

•       Untuk bayi yang memerlukan rujukan segera tidak perlu dilakukan penilaian pemberian minum, tidak perlu diberikan imunisasi walaupun diperluk

 

FORMUlIR  PENCATATAN  BAYI  MUDA  UMUR  KURANG  DARI  2 BUlAN

 

Tanggal : ................................................................................................................................................................................................................................

Nama bayi : ........................................................  L / P  Nama orang tua : ............................................................................................................................................

Alamat  :  ............................................................................................................................................................................................................................................................

Umur : ..........................  Berat badan : ............................ gram  Suhu badan :......................... ………………………………………………………………………oC

Tanyakan: Bayi ibusakitapa ?............................................................Kunjungan pertama?..................................................................................................................................

Kunjungan ulang? ..........................................

 

PENIlAIAN (Lingkari semua gejala yang ditemukan)		KlASIFIKASI	TINDAKAN / PENGOBATAN
MEMERIKSA KEMUNGKINAN PENYAKIT SANGAT BERAT ATAU INFEKSI BAKTERI •   Bayi tidak mau minum atau memuntahkan semuanya. •   Ada riwayat kejang. •   Bayi bergerak hanya jika dirangsang. •   Hitung napas dalam 1 menit kali / menit. - Ulangi jika ³ 60 kali / menit, hitung napas kedua      kali/ menit. Napas cepat. -  Napas lambat ( < 30 kali / menit ). •   Tarikan dinding dada ke dalam yang sangat kuat. •   Bayi merintih. •   Suhu badan ³ 37,5 ° C •   Suhu badan < 35,5 ° C •   Mata bernanah : apakah sedikit atau banyak? •   Pusar kemerahan meluas sampai dinding perut. •   Pusar kemerahan atau bernanah. •   Ada pustul di kulit.
APAKAH BAYI DIARE ? Ya ............. Tidak ................. •   Sudah diare selama hari •   Keadaan umum bayi : -  Letargis atau tidak sadar. -  Gelisah / rewel. •   Mata cekung. •   Cubitan kulit perut kembalinya : -  Sangat lambat ( > 2 detik ) -  Lambat.
MEMERIKSA IKTERUS. •    Bayi kuning, timbul pada hari pertama setelah lahir ( < 24 jam ) •    Kuning ditemukan pada umur ³ 24 jam sampai £ 14 hari. •    Kuning ditemukan pada umur lebih dari 14 hari. •    Kuning sampai telapak tangan atau telapak kaki. •    Tinja berwarna pucat
	MEMERIKSA KEMUNGKINAN BERAT BADAN RENDAH DAN/ ATAU  MASAlAH  PEMBERIAN  ASI. •   Apakah inisiasi menyusu dini dilakukan ? Ya .......... Tidak ........ •   Berat badan menurut umur : - BB/U £ -2 SD ................ - BB/U > -2 SD .............. •   Ibu mengalami kesulitan pemberian ASI ? Ya ............... Tidak ...................... •   Apakah bayi diberi ASI ? Ya ............... Tidak ............... - Jika ya, berapa kali dalam 24 jam ?.................. kali. •   Apakah bayi diberi minuman selain ASI ? Ya .......... Tidak ......... -  Jika ya, berapa kali dalam 24 jam ?.................. kali - Alat apa yang digunakan ? ................................................ •   Ada luka atau bercak putih (thrush) di mulut. •   Ada celah bibir/langit-langit
	JIKA : ada kesulitan pemberian ASI, diberi ASI < 8 kali dalam 24 jam, diberi makanan/minuman lain selain ASI, atau berat badan rendah menurut umur DAN tidak ada indikasi di rujuk ke Rumah Sakit. lAKUKAN  PENIlAIAN  TENTANG  CARA  MENYUSUI  : •   Apakah bayi diberi ASI dalam 1 jam terakhir ? - Jika TIDAK, minta ibu menyusui bayinya. - Jika YA, minta ibu memberitahu jika bayi sudah mau menyusu lagi Amati pemberian ASI dengan seksama. Bersihkan hidung yang tersumbat, jika menghalangi bayi menyusu. •  lihat apakah bayi menyusu dengan baik. •  Lihat apakah posisi bayi benar. Seluruh badan bayi tersangga dengan baik – kepala dan tubuh bayi lurus – badan bayi menghadap ke dada ibu – badan bayi dekat ke ibu Posisi salah – posisi benar •  Lihat apakah perlekatan benar. Dagu bayi menempel payudara – mulut bayi terbuka lebar – bibir bawah membuka keluar – areola bagian atas tampak lebih banyak. Tidak melekat sama sekali – tidak melekat dengan baik – melekat dengan baik •  Lihat dan dengar apakah bayi mengisap dalam dan efektif : Bayi mengisap dalam, teratur, diselingi istirahat – hanya terdengar suara menelan. Tidak mengisap sama sekali – tidak mengisap dengan efektif – mengisap efektif
	MEMERIKSA STATUS VITAMIN K1 ( tandai Ö jika sudah diberikan segera setelah lahir )	ð	Vitamin K1 diberikan hari ini ......................
	MEMERIKSA STATUS IMUNISASI ( Lingkari imunisasi yang dibutuhkan hari ini ) HB- 0 ..............        BCG ..............        Polio 1 ..............	ð	Imunisasi yang diberikan hari ini ......................
	MEMERIKSA  MASAlAH / KElUHAN  lAIN
	Nasihati kapan kembali segera Kunjungan ulang :..................................... hari
	MEMERIKSA  MASAlAH / KElUHAN  IBU