PEMERIKSAAN FISIK NEONATUS (Unit 3)

 PENILAIAN MATURASI NEUROMUSKULAR DAN MATURASI FISIK

Menggunakan Billard Score

Pada prosedur ini penggunaan kriteria neurologis tidak tergantung pada keadaan bayi yang tenang dan beristirahat, sehingga lebih dapat diandalkan selama beberapa jam pertama kehidupan. Penilaian menurut Ballard adalah dengan menggabungkan hasil penilaian maturitas neuromuskuler dan maturitas fisik. Kriteria pemeriksaan maturitas neuromuskuler diberi skor, demikian pula kriteria pemeriksaan maturitas fisik. Jumlah skor pemeriksaan maturitas neuromuskuler dan maturitas fisik digabungkan, kemudian dicocokan kriterian sesuai dengan menggunakan tabel nilai kematangan dicari masa gestasinya.

Ada 2 penilaian yaitu Maturasi Neuromuskuler dan Maturasi Fisik

MATURASI NEUROMUSKULER

1. POSTUR

    Kaji postur dan gerakan bayi untuk menilai adanya epistonus /hiperekstensi tubuh yang berlebihan dengan kepala da tumit ke belakang, tubuh melengkung ke depan, adanya kejang/spasme, serta tremor. Postur normal pada bayi dapat dilihat saat bayi dalam keadaan istirahat terlihat tanggan longgar dengan lengan panggul dan lutut semi fleksi. Sedangkan pada bayi berat kurang dari 2.500 gram atau usia kehamilan kurang dari 37 minggu ekstremitasnya dalam keadaan sedikit ekstensi. Apabila bayi letak sungsang, di dalam kandungan bayi akan mengalami fleksi penuh pada sendi panggul atau lutut/sendi lutut ekstensi penuh, sehingga kaki bisa mencapai mulut. Selanjutnya gerakan ekstremitas bayi harusnya terjadi secara spontan dan simetris disertai dengan gerakan sendi penuh dan pada bayi normal dapat sedikit gemetar.

   Pemeriksaan ini berfungsi untuk melihat adanya letargi, yaitu penurunan kesadaran di mana bayi dapat bangun lagi dengan sedikit kesulitan, ada tidaknya tones otot yang lemah, mudah terangsang, mengantuk, aktivitas berkurang, dan sadar (tidur yang dalam tidak merespons terhadap rangsangan). Pemeriksaan ini dalam keadaan normal dengan tingkat kesadaran mulai dari diam hingga sadar penuh serta bayi dapat dibangunkan jika sedang tidur atau dalam keadaan diam.

    Ketika pematangan postur bayi berlangsung, berangsur-angsur janin mengalami peningkatan tonus fleksor pasif dengan arah sentripetal, dimana ekstremitas bawah sedikit lebih awal dari ekstremitas atas. Pada awal kehamilan hanya pergelangan kaki yang fleksi. Lutut mulai fleksi bersamaan dengan pergelangan tangan. Pinggul mulai fleksi, kemudian diikuti dengan abduksi siku, lalu fleksi bahu. Pada bayi prematur tonus pasif ekstensor tidak mendapat perlawanan, sedangkan pada bayi yang mendekati matur menunjukkan perlawanan tonus fleksi pasif yang progresif.

    Untuk mengamati postur, bayi ditempatkan terlentang dan pemeriksa menunggu sampai bayi menjadi tenang pada posisi nyamannya. Jika bayi ditemukan terlentang, dapat dilakukan manipulasi ringan dari ekstremitas dengan memfleksikan jika ekstensi atau sebaliknya. Hal ini akan memungkinkan bayi menemukan posisi dasar kenyamanannya. Fleksi panggul tanpa abduksi memberikan gambaran seperti posisi kaki kodok

2. SQUARE WINDOW

Fleksibilitas pergelangan tangan dan atau tahanan terhadap peregangan ekstensor memberikan hasil sudut fleksi pada pergelangan tangan. Pemeriksa meluruskan jari- jari bayi dan menekan punggung tangan dekat dengan jari-jari dengan lembut. Hasil sudut antara telapak tangan dan lengan bawah bayi dari preterm hingga posterm diperkirakan berturut-turut > 90 °, 90 °, 60 °, 45 °, 30 °, dan 0 °.

3. ARM RECOIL

Manuver ini berfokus pada fleksor pasif dari tonus otot biseps dengan mengukur sudut mundur singkat setelah sendi siku difleksi dan ekstensikan. Arm recoil dilakukan dengan cara evaluasi saat bayi terlentang. Pegang kedua tangan bayi, fleksikan lengan bagian bawah sejauh mungkin dalam 5 detik, lalu rentangkan kedua lengan dan lepaskan.Amati reaksi bayi saat lengan dilepaskan. Skor 0: tangan tetap terentang/ gerakan acak, Skor 1: fleksi parsial 140-180 °, Skor 2: fleksi parsial 110- 140 °, Skor 3: fleksi parsial 90-100 °, dan Skor 4: kembali ke fleksi penuh . 

4. POPLITEAL ANGLE

Manuver ini menilai pematangan tonus fleksor pasif sendi lutut dengan menguji resistensi ekstremitas bawah terhadap ekstensi. Dengan bayi berbaring telentang, dan tanpa popok, paha ditempatkan lembut di perut bayi dengan lutut tertekuk penuh. Setelah bayi rileks dalam posisi ini, pemeriksa memegang kaki satu sisi dengan lembut dengan satu tangan sementara mendukung sisi paha dengan tangan yang lain. Jangan memberikan tekanan pada paha belakang, karena hal ini dapat mengganggu interpretasi.Kaki diekstensikan sampai terdapat resistensi pasti terhadap ekstensi. Ukur sudut yang terbentuk antara paha dan betis di daerah popliteal. Perlu diingat bahwa pemeriksa harus menunggu sampai bayi berhenti menendang secara aktif sebelum melakukan ekstensi kaki.Posisi Frank Breech pralahir akan mengganggu manuver ini untuk 24 hingga 48 jam pertama usia karena bayi mengalami kelelahan fleksor berkepanjangan intrauterine. Tes harus diulang setelah pemulihan telah terjadi. 

5. SCARF SIGN

Manuver ini menguji tonus pasif fleksor gelang bahu. Dengan bayi berbaring telentang, pemeriksa mengarahkan kepala bayi ke garis tengah tubuh dan mendorong tangan bayi melalui dada bagian atas dengan satu tangan dan ibu jari dari tangan sisi lain pemeriksa diletakkan pada siku bayi. Siku mungkin perlu diangkat melewati badan, namun kedua bahu harus tetap menempel di permukaan meja dan kepala  tetap lurus dan amati posisi siku pada dada bayi dan bandingkan dengan angka pada lembar kerja, yakni, penuh pada tingkat leher (-1); garis aksila kontralateral (0); kontralateral baris puting (1); prosesus xyphoid (2); garis puting ipsilateral (3); dan garis aksila ipsilateral (4).

6. HEEL TO EAR

Manuver ini menilai tonus pasif otot fleksor pada gelang panggul dengan memberikan fleksi pasif atau tahanan terhadap otot-otot posterior fleksor pinggul. Dengan posisi bayi terlentang lalu pegang kaki bayi dengan ibu jari dan telunjuk, tarik sedekat mungkin dengan kepala tanpa memaksa, pertahankan panggul pada permukaan meja periksa dan amati jarak antara kaki dan kepala serta tingkat ekstensi lutut ( bandingkan dengan angka pada lembar kerja). Penguji mencatat lokasi dimana resistensi signifikan dirasakan. Hasil dicatat sebagai resistensi tumit ketika berada pada atau dekat: telinga (-1); hidung (0); dagu (1); puting baris (2); daerah pusar (3); dan lipatan femoralis (4) 

MATURASI FISIK BAYI

1. KULIT

    Pematangan kulit janin melibatkan pengembangan struktur intrinsiknya bersamaan dengan hilangnya secara bertahap dari lapisan pelindung, yaitu vernix caseosa. Oleh karena itu kulit menebal, mengering dan menjadi keriput dan / atau mengelupas dan dapat timbul ruam selama pematangan janin. Fenomena ini bisa terjadi dengan kecepatan berbeda-beda pada masing-masing janin tergantung pada pada kondisi ibu dan lingkungan intrauterin.

    Sebelum perkembangan lapisan epidermis dengan stratum corneumnya, kulit agak transparan dan lengket ke jari pemeriksa. Pada usia perkembangan selanjutnya kulit menjadi lebih halus, menebal dan menghasilkan pelumas, yaitu vernix, yang menghilang menjelang akhir kehamilan. pada keadaan matur dan pos matur, janin dapat mengeluarkan mekonium dalam cairan ketuban. Hal ini dapat mempercepat proses pengeringan kulit, menyebabkan mengelupas, pecah-pecah, dehidrasi, sepeti sebuah perkamen. Perhatikan kondisi kulit bayi warna, ruam, pembengkakan, tanda-tanda infeksi. Perhatikan adanya bernik kaseosa atau lemak di kulit bayi yang mirip keju ini sebenarnya sesuatu yang normal dan wajar. Lapisan lemak ini berkembang pada kulit bayi sejak dalam kandungan di usia kehamilan 20 minggu.

2. LUNAGO

Lanugo adalah rambut halus yang menutupi tubuh fetus. Pada extreme prematurity kulit janin sedikit sekali terdapat lanugo. Lanugo mulai tumbuh pada usia gestasi 24 hingga 25 minggu dan biasanya sangat banyak, terutama di bahu dan punggung atas ketika memasuki minggu ke 28. Lanugo mulai menipis dimulai dari punggung bagian bawah. Daerah yang tidak ditutupi lanugo meluas sejalan dengan maturitasnya dan biasanya yang paling luas terdapat di daerah lumbosakral. Pada punggung bayi matur biasanya sudah tidak ditutupi lanugo. Variasi jumlah dan lokasi lanugo pada masing-masing usia gestasi tergantung pada genetik, kebangsaan, keadaan hormonal, metabolik, serta pengaruh gizi. Sebagai contoh bayi dari ibu dengan diabetes mempunyai lanugo yang sangat banyak.Pada melakukan skoring pemeriksa hendaknya menilai pada daerah yang mewakili jumlah relatif lanugo bayi yakni pada daerah atas dan bawah dari punggung bayi .

3. PERMUKAAN PLANTAR

Garis telapak kaki pertama  muncul pada bagian anterior ini kemungkinan berkaitan dengan posisi bayi ketika di dalam kandungan. Bayi dari ras selain kulit putih mempunyai sedikit garis telapak kaki lebih sedikit saat lahir. Bayi kulit hitam dilaporkan terdapat percepatan maturitas neuromuskular sehingga timbulnya garis pada telapak kaki tidak mengalami penurunan. Namun demikian penialaian dengan menggunakan skor Ballard tidak didasarkan atas ras atau etnis tertentu.Bayi very premature dan extremely immature tidak mempunyai garis pada telapak kaki. Untuk membantu menilai maturitas fisik bayi tersebut berdasarkan permukaan plantar maka dipakai ukuran panjang dari ujung jari hingga tumit. Untuk jarak kurang dari 40 mm diberikan skor -2, untuk jarak antara 40 hingga 50 mm diberikan skor -1. Hasil pemeriksaan disesuaikan dengan skor di table skor billard.

4. PAYUDARA

Areola mammae terdiri atas jaringan mammae yang tumbuh akibat stimulasi esterogen ibu dan jaringan lemak yang tergantung dari nutrisi yang diterima janin. Pemeriksa menilai ukuran areola dan menilai ada atau tidaknya bintik-bintik akibat pertumbuhan papila Montgomery (Gambar). Kemudian dilakukan palpasi jaringan mammae di bawah areola dengan ibu jari dan telunjuk untuk mengukur diameternya dalam milimeter.

5. MATA/TELINGA

Daun telinga pada fetus mengalami penambahan kartilago seiring perkembangannya menuju matur. Pemeriksaan yang dilakukan terdiri atas palpasi ketebalan kartilago kemudian pemeriksa melipat daun telinga ke arah wajah kemudian lepaskan dan pemeriksa mengamati kecepatan kembalinya daun telinga ketika dilepaskan ke posisi semulanya.Pada bayi prematur daun telinga biasanya akan tetap terlipat ketika dilepaskan.

Pemeriksaan mata  menilai kematangan berdasarkan perkembangan palpebra. Pemeriksa membuka dan memisahkan palpebra superior dan inferior dengan menggunakan jari telunjuk dan ibu jari. Pada bayi extremely premature palpebara akan menempel erat satu sama lain (Gambar). Dengan bertambahnya maturitas palpebra akan bisa dipisahkan walaupun hanya satu sisi dan meningggalkan sisi lainnya tetap pada posisinya. Hasil pemeriksaan pemeriksa kemudian disesuaikan dengan skor dalam tabel. Terdapat variasi kematangan palpebra pada individu dengan usia gestasi yang sama. Hal ini dikarenakan terdapat faktor seperti stres intrauterin dan faktor humoral yang mempengaruhi perkembangan kematangan palpebra.

• Kelopak mata menempel / lightly fused (-2)
• Kelopak mata menyatu longgar / loosly fused (-1)
• Kelopak mata terbuka, pinaa datar, tetap terlipat (0)
• Lingkungan pinna minimal, lunak, rekoil lambat (1)
• Lengkungan pinna baik, lunak, siap rekoil (2)
• Bentuk tegas, keras, rekoil segera (3)
• Kartilago tebal, kaku (4)

7. GENITAL 

Lak--Laki

Testis pada fetus mulai turun dari cavum peritoneum ke dalam scrotum kurang lebih pada minggu ke 30 gestasi. Testis kiri turun mendahului testis kanan yakni pada sekitar minggu ke 32. Kedua testis biasanya sudah dapat diraba di canalis inguinalis bagian atas atau bawah pada minggu ke 33 hingga 34 kehamilan. Sedangkan kulit skrotum menjadi lebih tebal dan membentuk rugae.Testis dikatakan telah turun secara penuh apabila terdapat di dalam zona berugae. Pada nenonatus extremely premature scrotum datar, lembut, dan kadang belum bisa dibedakan jenis kelaminnya. Berbeda halnya pada neonatus matur hingga posmatur, scrotum biasanya seperti pendulum dan dapat menyentuh kasur ketika berbaring. Pada cryptorchidismus scrotum pada sisi yang terkena kosong, hipoplastik, dengan rugae yang lebih sedikit jika dibandingkan sisi yang sehat atau sesuai dengan usia kehamilan.

Perempuan 

Saat pemeriksaan posisikan telentang dengan pinggul abduksi kurang lebih 45o dari garis horisontal. Abduksi yang berlebihan dapat menyebabkan labia minora dan klitoris tampak lebih menonjol sedangkan aduksi menyebabkankeduanya tertutupi oleh labia majora. Pada neonatus extremely premature labia datar dan klitoris sangat menonjol dan menyerupai penis. Sejalan dengan berkembangnya maturitas fisik, klitoris menjadi tidak begitu menonjol dan labia minora menjadi lebih menonjol. Mendekati usia kehamilan matur labia minora dan klitoris menyusut dan cenderung tertutupi oleh labia majora yang membesar .Labia majora tersusun atas lemak dan ketebalannya bergantung pada nutrisi intrauterin. Nutrisi yang berlebihan dapat menyebabkan labia majora menjadi besar pada awal gestasi. Sebaliknya nutrisi yang kurang menyebabkan labia majora cenderung kecil meskipun pada usia kehamilan matur atau posmatur dan labia minora serta klitoris cenderung lebih menonjol.

• L: Skrotum datar, halus (-1)
  P: Klitoris menonjol, labia datar (-1)
• L: Skrotum kosong, rugae samar (0)
  P: Klitoris menonjol, labia minora kecil (0)
• L: Testis pada kanalis atas, rugae jarang (1)
  P: Klitoris menonjil, labia minor membesar (1)
• L: Tetis turun, rugae sedikit (2)
  P: Labia mayora dan minora menonjol (2)
• L: Testis turun, rugae jelas (3)
  P: Labia mayora besar, labia minora kecil (3)
• L: Testis pendulum, rugae dalam (4)
  P: Labia mayora menutupi klitoris dan labia minora (4)

INTEPRETASI HASIL BILLARD SCORE

Masing-masing hasil penilaian baik maturitas neuromuskular maupun fisik disesuaikan dengan skor di dalam tabel dan dijumlahkan hasilnya. Interpretasi hasil dapat dilihat pada tabel skor.

Skor Ballard dapat memperkirakan usia gestasi mulai dari 20 minggu hingga 44 minggu. Interpretasi hasil skor ballar adalah:

Penilaian Maturasi Fisik

	-2	-1	0	1	2	3	4	5
Kulit		Lengket, rapuh, transparan	Merah seperti gelatin, tembus pandang	Licin, merah muda, vena, membayang	Pengelupasan & atau ruam superfisial, beberapa vena	Pecah2, daerah pucat, jarang vena terlihat	Perkamen, pecah-pecah dalam, tidak terlihat vena	Seperti kulit, pecah-pecah, berkeriput
Lanugo		Tudk ada	Jarang sekali	Banyak sekali	Menipis	(+) daerah tanpa rambut	Sebagian besar tanpa rambut
Garis telapak kaki	Tumit -ibu jari kaki < 40 mm	Tumit - ibu jari kaki 40-50 mm	>50mm, tidak ada lupatan	Garis-garis merah tipis	Garis melintang hanya pd bag anterior	Garis lipatan sampai 2/3 anterior	Garis lipatan pada seluruh telapak
Payudara		Tidak dikenal	Susah dikenali	Aerola datar (-) penonjolan	Aerola berbintil2, penonjolan 1-2 mm	Aerola terangkat, penonjolan 3-4 mm	Aerola penuh, penonjolan 5-10 mm
Mata/telinga	Kelopak menyatu erat	Kelopak menyatu longgar	Kelopak terbuka, pinna datar, tetap terlipat	Pinna sedikit bergelombang, rekoil lambat	Pinna bergelombang baik, lembek tapi siap rekoil	Keras & berbentuk segera rekoil	Kartilago tebal, daun telingan kaku
Genitalia pria		Skrotum datar & halus	Skrotum kosong, rugae samar	Testis di kanal bagian atas, rugae jarang	Testis menuju ke bawah, sedikit rugae	Testis sudah turun, rugae jelas	Testis tergantung, rugae dalam
Genitalia wanita		Klirotis menonjol, labia datar	Klirotis menonjol, labia minora kecil	Klirotis menonjol, minora membesar	Labia mayor dan minora menonjol	Labia mayora besar, labia minora kecil	Labia mayora menutui klitoris & labia minora

Interpretasi Hasil

• Skor -10 = usia 20 minggu
• Skor -5 = usia 22 minggu
• Skor 0 = usia 24 minggu
• Skor 10 = usia 28 minggu
• Skor 15 = usia 30 minggu
• Skor 20 = usia 32 minggu
• Skor 25 = usia 34 minggu
• Skor 30 = usia 36 minggu
• Skor 35 = usia 38 minggu
• Skor 40 = usia 40 minggu
• Skor 45 = usia 42 minggu
• Skor 50 = usia 44 minggu

Neonatus kurang bulan (NKB) atau bayi prematur dapat diklasifikasikan berdasarkan usia gestasi menjadi sebagai berikut:

• Bayi prematur moderat: usia gestasi 32-37 minggu
• Bayi sangat prematur: usia gestasi 28-32 minggu
• Bayi prematur ekstrem: usia gestasi <28 minggu

DAFTAR PUSTAKA:

1. http://blogs.unpad.ac.id/maryati/files/2011/01/Ballard-Score.pdf
2. Ballard
    
   JL
   , 
   Khoury
    
   JC
   , 
   Wedig
    
   K
   , et al.  
   New Ballard Score, expanded to include extremely premature infants
   . 
   J Pediatr
    
   1991
   ;
   119
   :
   417
   –
   23
   .
3. MacDonald
    
   MG
   , 
   Seshia
    
   MMK.
    
   Avery's Neonatology, Pathophysiology and Management of Newborn
   , 6th edn. Wolters Kluwer India Pvt Ltd, 
   2005
   , 
   490
   –
   522
   .
4. Marín Gabriel
    
   MA
   , 
   Martín Moreiras
    
   J
   , 
   Lliteras Fleixas
    
   G
   , et al.  
   Assessment of the new Ballard score to estimate gestational age
   . 
   Anales De Pediatria
    
   2006
   ;
   6
   :
   140
   –
   5
   .